Тактика Оперативного Лечения Пилонных Переломов
Рубекина Л.Н. 1, Бабовников А.В. 1
Московский государственный медико-стоматологический университет. г.Москва
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Актуальность. Пилонными переломами принято называть переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Они возникают вследствие воздействия осевых сил высокой энергии, что приводит к возникновению внутрисуставных и метаэпифизарных переломов. Чаще всего такие переломы осложняются тяжёлыми нарушениями трофики мягких тканей.
Результаты исследования. Присутствие отека мягких тканей, периферической сосудистой недостаточности или инфекции является противопоказанием для проведения хирургического вмешательства. В таких случаях используется внеочаговая фиксация. При открытых переломах пилона должны быть решены 2 проблемы: лечение раны мягкой ткани; реконструкция кости [2].
На наш взгляд, лечение пилонных переломов следует осуществлять в 2 этапа: первый шаг – консервативная фармакокоррекция, направленная на снижение возможных осложнений связанных с нарушением трофики мягких тканей; второй шаг – остеосинтез с возможным выполнением костной пластики. Если у больного имеется обширная рана мягких тканей, то необходимо снизить риск развития инфекции.
Целью хирургического лечения является анатомическое восстановление суставной поверхности и стабильная фиксация перелома. На первом этапе лечения ось и длина должны быть восстановлены настолько, чтобы мягкие ткани освободить от давления фрагментов, при этом следует избегать их избыточного натяжения, что может быть достигнуто выполнением «послабляющих» насечек, выполненных в шахматном порядке по обе стороны от операционного доступа [1].
Неизменной основой хирургической реконструкции пилонных переломов являются следующие этапы: остеосинтез малоберцовой кости; восстановление суставной поверхности большеберцовой кости; замещение костного дефекта спонгиозной тканью; остеосинтез большеберцовой кости [1]. Планирование и техника отдельных этапов операции должны согласовываться с состоянием мягких тканей.
При оперативном лечении, первым этапом реконструкции суставной поверхности большеберцовой кости является восстановление заднего фрагмента (треугольника Фолькмана) и фрагмента латерального края, для чего производят латеральный и заднемедиальный хирургические доступы. Если состояние мягких тканей позволяет выполнить прямой доступ, то его осуществляют на 0,5 см латеральнее переднего края большеберцовой кости до шейки таранной кости. Проникновение в глубину следует по выполнять по латеральному краю m. extensor hallucis longus. Проходящий сосудисто-нервный тяж мобилизуют целиком без препарирования отдельных структур, захватывают петлей и удерживают на стороне [1].
Медиальный и часто обнаруживаемый изолированный передний фрагмент репонируют в последнюю очередь, после чего реконструированную суставную поверхность фиксируют одной или двумя спицами Киршнера. При необходимости, при наличии костного дефекта проводится его заполнение спонгиозным аутотрансплантатом [1].
После остеосинтеза дистального отдела большеберцовой кости имплантаты расположены непосредственно под кожей, поэтому их, как правило, после консолидации перелома следует удалять.
Выводы. При хирургическом лечении пилонных переломов выбор методики лечения зависит от состояния мягких тканей, а так же от характера повреждения суставной поверхности.
Литература. 1.Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология европейские стандарты // М.:МЕДпресс-информ. - 2007. - 496 с.
2. Blauth M, Bastian L, Krettek C, Knop C, Evans S. Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques // J Orthop Trauma. – 2008. – Vol.15. – P.153-160.
3. Wyrsch B, McFerran M.A., Mc Andrew M. Operative treatment of fractures of the tibial plafond. A randomized, prospective study // J Bone Joint Surg Am. – 1996. - Vol.78-A. – P.1646-1657.
4. Collinge C. et al. Minimally invasive plating of high-energy metaphyseal distal tibia fractures // J Orthop Trauma. - 2007. - Vol.21. - P.355-361.
Тект статьи защищен авторскими правами http://www.8travmatologia.ru/
